Kommunen Lex Sarah-anmäler sig själv

Götene kommun Lex Sarah-anmäler sig själv efter att två boende av misstag blev lämnade utan tillsyn under cirka tre timmar på en avdelning inom äldreomsorgen. Vi ser mycket allvarligt på händelsen.

Det var en helgmorgon i september som personal från en grannavdelning av en händelse upptäckte att en avdelning på ett äldreboende i kommunen helt saknade personal. Vid det aktuella datumet fanns det två boende på avdelningen. Personal från grannavdelningen hjälptes åt och såg till att snabbt ta hand om de två boende. Därefter stannade en av personalen kvar där tills nästa arbetspass började. Tack vare rådigt handlande av personalen på grannavdelningen led ingen av de boende några men.

Hur kunde detta hända?

En rad olyckliga händelser ledde fram till att detta kunde hända.

Avdelningen i fråga håller på att avvecklas. Av den anledningen fanns det bara två boende kvar där. Därför hade det nyligen beslutats att det endast fanns behov av en personal på avdelningen. Men i schemaläggningssystemet var fortfarande två personer schemalagda. Den ena undersköterskan hade beviljats semester eftersom det bara behövdes en personal till det aktuella passet. På grund av en miss hade den andra undersköterskan lånats ut till ett annat äldreboende som hade personalbrist den dagen.

Detta borde ha blivit synligt i schemaläggningssystemet men på grund av krångel med systemet försvårades överblicken av alla registreringar.

Därtill är det fortfarande oklart till vem som överrapportering gjordes mellan natt- och morgonpersonalen. Överrapportering mellan arbetspass ska alltid ske och synliggör den här typen av schemaläggningsmissar. Någonstans har det brustit och detta ser vi som mycket allvarligt.

Hur ska vi säkerställa att detta aldrig upprepas?

Eftersom vi ser mycket allvarligt på det inträffade kommer flera åtgärder göras för att något liknande inte ska kunna inträffa igen:

• En rutin ska upprättas kring hanteringen av större förändringar som rör både våra omsorgstagare och personal.
• Befintlig rutin för överrapportering mellan natt- och morgonpersonal ska ses över för att se till att den inte saknar något. Den ska också aktualiseras med all personal så att den är välkänd av alla.
• Översyn av samtliga rutiner inom omsorgen kommer att göras under kommande år. Samtliga rutiner ska struktureras och organiseras på ett enhetligt sätt så de är lätta att hitta och lätta att följa.
• Händelsen ska diskuteras på arbetsplatsträffar med all personal för att vi ska kunna dra lärdom av händelsen.
• Kommunens personalavdelning har kopplats in med anledning av den aktuella händelsen.
• Samtal har förts med leverantören av schemaläggningssystemet för att åtgärda systemfelet.

Vad händer nu?

Nu har kommunen skickat in en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO granskar den utredning som kommunen har gjort kring händelsen och kan vid behov begära kompletterande uppgifter.

Om IVO bedömer att utredningen följer gällande bestämmelser och att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för allvarligt missförhållande inträffar igen, avslutar IVO ärendet. I annat fall tar IVO ställning till om fortsatt granskning ska ske.