Hoppa till innehåll
Lyssna
Dela

Färdtjänst, specialistutlåtande

Detta är en blankett för utskrift. Fyll i dina uppgifter och klicka på knappen "Skriv ut" för att skriva ut den eller skriv ut den tom för att fylla i för hand. Det går inte att skicka in den här blanketten elektroniskt. Behöver du hjälp med utskrift så kontakta medborgarkontoret.

Skicka till

Samhällsbetalda resor
Götene kommun
533 80 Götene

Frågor

Telefon: 0511-38 61 18
E-post: resor@gotene.se
Hemsida: www.gotene.se/fardtjanst

Sökandens personuppgifter
Sökandens personuppgifter




Utlåtandegrund
Ange datum för det aktuella utlåtandet. Flera alternativ kan anges.







Huvuddiagnos och eventuella tilläggsdiagnoser.

Beskriv den sökandes funktionsnedsättning utförligt utifrån den sökandes förmåga att förflytta sig och att färdas med allmänna kommunikationer.

Används hjälpmedel vid förflyttning?
Används hjälpmedel vid förflyttning?





Bedömer du att den sökande klarar att resa med allmänna kommunikationer?
Bedömer du att den sökande klarar att resa med allmänna kommunikationer?





Specialistens kontaktuppgifter
Specialistens kontaktuppgifter



Underskrift


Namnteckning

De personuppgifter du lämnat behandlas av Götene kommun för administration och andra åtgärder som behövs för fortsatt handläggning. Vi följer aktuell dataskyddslagstiftning. Här kan du läsa mer om hur vi behandlar dina personuppgifter:

https://www.gotene.se/personuppgifter

Relaterade sidor

Senast publicerad: 18 september 2024

Sidansvarig: Adrian Braekke

Till toppen av sidan

Götene kommun 533 80 Götene   Besöksadress Centrumhuset, Torggatan 4
Telefon medborgarkontor 0511-38 60 00   E-post gotene.kommun@gotene.se
www.gotene.se